rxhelp360.org
| Drug Information | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Drug | Accupril | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Generic Equivalent | quinapril HCI | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Class | ACE inhibitor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Topic | BloodPressure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program Contact Info / Application Submission | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program | Connection to Care | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Company | PfizerCon | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Form | Download PDF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address | PO Box 66585, St. Louis, MO 63166-6585 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 800-707-8990 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Fax | N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program Details | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Details | Up to a 90-day supply is shipped to the doctor�s office. For refills, patients can send in a new application, or the doctor's office can call and request a refill. A new application with documentation is needed once a year. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program Requirements | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Information | Doctors must fill out their section, sign the application and attach a valid prescription. Patients must also fill out their section, sign the application and attach proof of income. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Details | Insurance card required Drivers license required Proof of Income NOT required Copy of most recent tax return such as 1040, 1099 required as proof of income Letter from Doctor stating zero income required as proof of income Form 4506T (If taxes were not filed) NOT required as proof of income Most recent bank statements required as proof of income Most recent check/check stub copy required as proof of income Letter from employer required as proof of income Benefits statement for Social Security, Unemployment, Veterans Benefits, Pension/Retirement required as proof of income Award Letter for Alimony/Child Support, Unemployment required as proof of income Notarized statement from patient stating zero income required as proof of income | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Delivery of Medication | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ship Time | 7-10 business days | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Delivery Options | Can be delivered directly to the patient Can NOT be delivered directly to the doctor Shipped as a voucher card | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Application Process | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| App Process | Anyone concerned can call and request an application. Applications are faxed out. Completed applications must be mailed back. Both the patient and doctor are notified in writing of acceptance or denial. Please allow up to 4 weeks for processing and delivery of medication. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| New Applications | New applications NOT accepted Patients can NOT apply directly to the program Doctors can NOT apply directly to the program Advocates can NOT apply directly to the program Can apply for a new application via phone Can apply for a new application via fax Can NOT apply for a new application via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Refills | Refills NOT accepted Patients can apply for refills Doctors can NOT apply for refills Advocates can NOT apply for refills Can NOT apply for refills via phone Can apply for refills via fax Can apply for refills via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Re-Applications | Re-Applications NOT accepted Patients can NOT apply for Re-Applications Doctors can NOT apply for Re-Applications Advocates can NOT apply for Re-Applications Can Re-Apply via phone Can Re-Apply via fax Can NOT Re-Apply via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appeals | Income Appeals NOT accepted Patients can NOT apply for Income Appeals Doctors can NOT apply for Income Appeals Advocates can apply for Income Appeals Hardship Appeals accepted Can apply for an appeal via phone Can apply via fax Can NOT apply for an appeal via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eligibility | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eligibility | The patient can not have any private or public insurance and have an income at or below 200% of the Federal Poverty Level. Medicare Part D elligible patient's who did not enroll may still be eligible for this program. For patients who have insurance and a prescription to a medication on this program but cannot afford the co-pay, or are in extreme hardship, may still be elligible for assistance on this program. For these cases, a Hardship Form can be filled. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Limitations | Patients are NOT eligible if LIS is denied Patients are NOT eligible with existing prescription coverage Patients are NOT eligible if prescription is not covered Patients are NOT eligible if prescription coverage has been exhausted Patients are NOT eligible if they are accepting Medicare Patients may be eligible if they are accepting Medicare part D on a case by case basis Patients are NOT eligible if the medication is not covered under Medicare Patients are NOT eligible if Medicare coverage has been exhausted | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appeals | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Conditions | Appeals will consider out-of-pocket expenses Appeals will consider total medical expenses Appeals must be made after the patient has been denied | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Other Medications | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Other Medications available in this program |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
