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| Drug Information | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Drug | sulfasalazine tablets 500mg | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Brand Equivalent | Alzulfidine 500 mg | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program Contact Info / Application Submission | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program | Xubex Patient Assistance Program | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Company | Xubex | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Form | Download PDF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Address | PO Box 1244 Winter Park, Fl 32790-1244 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 866-699-8239 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Fax | 407-671-7960 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Website | http://www.xubex.com | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Program Requirements | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Information | Payment is required with applications. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Details | Insurance card NOT required Drivers license NOT required | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Delivery of Medication | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Delivery Options | Can be delivered directly to the patient Can be delivered directly to the doctor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Application Process | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| App Process | The application can be mailed in with a check or money order and a 90-day prescription, or faxed in with credit card information. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| New Applications | New applications accepted Patients can apply directly to the program Doctors can apply directly to the program Advocates can apply directly to the program Can NOT apply for a new application via phone Can apply for a new application via fax Can apply for a new application via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Refills | Refills accepted Patients can apply for refills Doctors can apply for refills Advocates can apply for refills Can apply for refills via phone Can apply for refills via fax Can apply for refills via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Re-Applications | Re-Applications accepted Patients can apply for Re-Applications Doctors can apply for Re-Applications Advocates can apply for Re-Applications Can NOT Re-Apply via phone Can Re-Apply via fax Can Re-Apply via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appeals | Income Appeals NOT accepted Patients can NOT apply for Income Appeals Doctors can NOT apply for Income Appeals Advocates can NOT apply for Income Appeals Hardship Appeals NOT accepted Patients can NOT apply for Hardship Appeals Doctors can NOT apply for Hardship Appeals Advocates can NOT apply for Hardship Appeals Can NOT apply for an appeal via phone Can NOT apply for an appeal via fax Can NOT apply for an appeal via mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eligibility | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Eligibility | Eligibility is based on household income level. This is a generic program which charges a shipping and handling fee of $20-$40 depending on the medication. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appeals | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Conditions | Appeals may be made before the patient has been denied | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Other Medications | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Other Medications available in this program |
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